На бланке организации 
(предприятия) с исх. № и датой регистрации не позднее 3-х дней

		Руководителю Забайкальского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление 
о переоформлении лицензии
Заявитель: 
Юридическое лицо
Полное наименование		
		
Сокращенное наименование		
		
Фирменное наименование		
		
Организационно-правовая форма		
		
Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)	
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (если имеется)		
		
Данные документа, удостоверяющего личность		

Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	

Прошу переоформить лицензию от ____________________ №______________________
                                                                       (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
Выданную _____________________________________________________________________
                                                      (указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:	
	
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания переоформления _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со статьёй 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности(нужный (нужные) вид (вид) работ отметить знаком «V»
o	Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты).
 
o	Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.

o	Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.

o	Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.

o	Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.

o	Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.

o	Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля: 
            пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
            воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; 
            иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при  
            избыточном давлении 0,07 мегапаскаля. 

o	Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более.

o	Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов".

o	Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах. 

	
Адрес места мест осуществления лицензируемого вида деятельности:___________________________________________________________________
                        (указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 
                                            Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)

Контактные данные:		
Почтовый адрес		
	
Телефон		факс		
	
Адрес электронной почты		

Способ получения лицензии:
•	в лицензирующем органе
•	почтовым отправлением
•	в электронной форме
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за 
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
	Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям______________________________________________________________________
                      (указываются сведения, перечень которых установлен Положением о лицензировании эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности)

Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
________________________________________________________________________________
                       (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

				«     »				20	г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

		М.П.